醫(yī)責險誤區(qū)：有醫(yī)院認為賠不夠本就虧了

醫(yī)院代表認為，醫(yī)責險保障范圍單一，還應鼓勵大力發(fā)展醫(yī)療意外險等險種

“我們買了10年的醫(yī)責險，后來終止了，因為保險賠付低于保費，這就像 整存零取 ，不僅沒有利息，還不一定保本。”日前，上海一家三甲公立醫(yī)院負責人在公開場合表示。今年，在衛(wèi)計委的推動下，該醫(yī)院再次購買醫(yī)責險。

事實上，持有該看法的醫(yī)院負責人并非少數(shù)。記者了解到，賠付率低的醫(yī)院不愿購買醫(yī)責險，認為不劃算。保險界業(yè)內(nèi)人士認為，這是認識的誤區(qū)，但并不奇怪，因為醫(yī)院重點關注的是自身的個案情況，而從全行業(yè)來看，必須要保證投保率，保險的大數(shù)法則才能發(fā)揮作用。

隨著各部委對醫(yī)責險的強力推動，醫(yī)院與保險打交道越來越多，不少醫(yī)院代表提出，醫(yī)責險的保障范圍太窄，還應大力發(fā)展醫(yī)療意外險等其他險種，從醫(yī)生、患者兩方面著力，才能更好地解決醫(yī)患矛盾這個棘手問題。

醫(yī)院“不情愿”的選擇

保險理賠金額不足保費，是否該成為醫(yī)院拒絕購買醫(yī)責險的理由？至少在部分醫(yī)院看來，這一理由是成立的。

上述三甲醫(yī)院負責人舉例說，該院某年購買醫(yī)責險的保費為100萬元，可是最終理賠僅80多萬元，不劃算。

上海另一家二級公立醫(yī)院負責人提供的一組數(shù)據(jù)顯示，從2010年到2013年該院都購買了醫(yī)責險，但每一年的保險賠付金額都低于保費，因此，2014年和2015年該院停止購買醫(yī)責險。不過，在政府部門的推動下，今年，該院再次購買醫(yī)責險。具體來看，2010年-2013年其購買醫(yī)責險的保費分別為28.31萬元、28.25萬元、28.31萬元、42.80萬元，相應年份的賠付金額分別為20.10萬元、22.08萬元、22.42萬元、42.30萬元。

這兩家醫(yī)院在嘗試過購買醫(yī)責險之后，都曾終止，今年在衛(wèi)計委的推動下，有些不情愿地再次購買醫(yī)責險。但這一次，兩家醫(yī)院的看法發(fā)生了一些改變。一方面，在醫(yī)責險的推進過程中，江泰保險經(jīng)紀公司作為獨立第三方參與其中，出險以后理賠速度更快了、理賠程序更簡單了；另一方面，今年的賠付率也有所提升。據(jù)上述二級公立醫(yī)院負責人介紹，其今年購買醫(yī)責險的保費為10萬元，截至目前賠付金額為9.50萬元。

不過，另外一家今年尚未發(fā)生醫(yī)責險理賠的醫(yī)院負責人表示，如果今年運行下來結果是保險零賠付，明年還是考慮不要購買了。

記者了解到，將理賠額和保費進行比較的心理在醫(yī)院中其實普遍存在，認為保險理賠一定要超過保費才劃算。對此，保險界業(yè)內(nèi)人士認為，這是認識的誤區(qū)，但并不奇怪，因為醫(yī)院重點關注的是自身的個案情況，而從全行業(yè)來看，必須要保證投保率，保險的大數(shù)法則才能發(fā)揮作用。這也是衛(wèi)計委等部門對醫(yī)責險的投保率提出要求的重要原因之一。

保險如何更好服務于醫(yī)療？

無論醫(yī)院主動投保還是“不情愿”地投保，在醫(yī)療風險管理這項大工程中，保險的介入越來越多，程度越來越深，提前介入醫(yī)療風險管理，緩解醫(yī)患矛盾。那么，保險該如何更好地服務于醫(yī)療事業(yè)呢？

上海市衛(wèi)計委信訪辦主任張帆分享的一份調查報告顯示，大約75%的“低風險”專業(yè)醫(yī)生與幾乎全部“高風險”專業(yè)醫(yī)生在職業(yè)生涯中面臨至少一項醫(yī)療失職訴訟，但只有15%確實由醫(yī)療差錯引起，大多是由服務態(tài)度以及認識的不足引起的。因此，一個好的糾紛處理團隊能起到事半功倍的作用。在保險經(jīng)紀公司介入醫(yī)療糾紛的過程中，由于其獨立第三方的身份以及專業(yè)的服務水平，可以給出讓院方和患者更為滿意的醫(yī)療糾紛處理意見，防止惡性事件的發(fā)生。

記者了解到，遇到醫(yī)鬧，即使醫(yī)院沒有過錯也要耗費大量精力去處理，有時還要賠錢來息事寧人。這在過去，并不少見。而根據(jù)衛(wèi)計委今年發(fā)布的《關于進一步做好維護醫(yī)療秩序工作的通知》明確規(guī)定：“醫(yī)療糾紛責任未認定前，醫(yī)療機構不得賠錢息事。”要及時、專業(yè)地進行醫(yī)療糾紛責任的認定，保險公司及保險經(jīng)紀公司的參與十分必要，對于應該賠付的，加快理賠進程、簡化理賠流程；對于不該賠的，拿出可靠證據(jù)，說服患者家屬，無論哪種情況，都可以緩解醫(yī)患矛盾，防止事態(tài)惡化。

“我們希望找到一種模式，醫(yī)療糾紛發(fā)生后從現(xiàn)場接待、醫(yī)療委調解、鑒定、訴訟，以及理賠，整個過程都由一家公司承保，而且所有的服務費用都在保費內(nèi)。” 復旦大學附屬中山醫(yī)院的醫(yī)務處處長孫湛表示，他們經(jīng)過探索，最終選擇和江泰保險經(jīng)紀公司合作投保醫(yī)療責任險，實踐表明，江泰保險經(jīng)紀的參與幫助醫(yī)院分擔了很多事務，理賠過程加快，避免了事件的持續(xù)發(fā)酵。

還有不少醫(yī)院代表指出，防范醫(yī)療糾紛必須做到風險處置前置，保險是重要手段，但僅依靠醫(yī)責險遠遠不夠，還應針對不同風險，提供更豐富的保險產(chǎn)品。記者了解到，在上海地區(qū)，江泰保險經(jīng)紀華東分公司聯(lián)合保險公司推出的“易安保”計劃涵蓋了醫(yī)療機構綜合責任保險、醫(yī)務人員執(zhí)業(yè)綜合保險以及患者醫(yī)療意外保險，試圖從多個角度覆蓋不同的風險點。

記者還了解到，作為一家三甲醫(yī)院，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院在探索用保險轉移醫(yī)療方面走在前列。據(jù)阜外醫(yī)院副院長李志遠介紹，該院心臟科是高風險、高費用科室，醫(yī)療爭論和糾紛也較多，從2003年開始該院就開始探索用保險轉移風險的辦法，到目前為止，約有8萬名患者投保了醫(yī)療意外險，投保率約80%。當意外發(fā)生，如果醫(yī)院有過錯，那么可以通過醫(yī)責險轉移風險，如果醫(yī)院沒有過錯，但遇到患者死于并發(fā)癥等情況時，可以通過醫(yī)療意外保險來轉移風險。“通過不同的保險組合，來實現(xiàn)醫(yī)院和患者的風險轉移，形成風險共擔模式，大大減少醫(yī)療糾紛。”李志遠表示。