醫(yī)院、藥店申請醫(yī)保定點機構將無需審批 

資格不再審，騙保怎么防（政策解讀）

本報記者  白天亮

　　醫(yī)保定點醫(yī)療機構、醫(yī)保定點藥店，這兩類老百姓熟悉的機構，在年內將取消資格審查。有人叫好，認為是簡政放權的一大步。也有人擔心，不審查了，會不會出現服務差、亂定價的情況？記者采訪了人力資源和社會保障部醫(yī)療保險司負責人。

　　城鎮(zhèn)醫(yī)保定點醫(yī)療機構超30萬家

　　人力資源和社會保障部近日宣布，在今年內全面取消基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構資格審查和基本醫(yī)療保險定點零售藥店資格審查。

　　據介紹，基本醫(yī)療保險制度建立之初，《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》要求對提供服務的醫(yī)療機構和零售藥店實行定點管理，此后確定了統(tǒng)籌地區(qū)社會保險行政部門首先對申請定點的醫(yī)藥機構進行資格審查，審查通過后經辦機構再與之簽訂服務協議的準入辦法。按照國家要求，各統(tǒng)籌地區(qū)相繼制定了職工醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理的具體辦法。此后的新型農村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和生育保險等涉及購買醫(yī)藥服務的社會保險制度，在對醫(yī)藥服務提供方進行管理時，也都參照了職工醫(yī)保的定點管理辦法。

　　“這些措施對規(guī)范醫(yī)藥服務行為、維護參保人員權益等發(fā)揮了積極作用。目前，全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構已超過30萬家，基本能夠滿足參保人員就醫(yī)、購藥需求。”這位負責人表示。

　　今年10月，國務院印發(fā)《關于第一批取消62項中央指定地方實施行政審批事項的決定》，明確要取消地方人社部門實施的兩定資格審查項目。為此，人社部研究制定了《關于完善基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構協議管理的指導意見》，明確要求全國所有統(tǒng)籌地區(qū)于2015年底前，全面取消社會保險行政部門實施的定點醫(yī)藥機構資格審查項目。

　　今后，各地將主動向社會公開定點醫(yī)藥機構條件，依法設立的各類醫(yī)藥機構，無論其級別、類別和所有制性質，均可對照條件自愿向社保經辦機構申請成為醫(yī)保定點機構，社保行政部門不再進行前置審批。

　　取消資格審查不等于取消協議管理

　　人社部醫(yī)保司負責人強調，取消兩定資格審查不是同時取消協議管理，今后還將進一步加強和完善協議管理，以規(guī)范醫(yī)療服務行為，更好地維護參保人員合法權益。

　　協議管理如何完善？人社部提出了四方面明確的要求。

　　一是統(tǒng)籌地區(qū)人社部門應及時將定點醫(yī)藥機構的條件向社會公開，有關條件要體現基本醫(yī)療保險制度與管理的要求，包括醫(yī)藥機構規(guī)劃布局、服務能力、內部管理、財務管理、信息系統(tǒng)等方面的內容。

　　二是經辦機構要建立公開透明的評估機制，探索通過第三方評價等方式開展評估，選擇服務質量好、價格合理、管理規(guī)范的醫(yī)藥機構談判簽訂服務協議。

　　三是要不斷完善服務協議，除了明確服務人群、服務范圍、服務內容、服務質量、費用結算、違約處理等基本內容外，還要體現總額控制指標、具體付費方式和標準、費用審核和控制等內容，并根據醫(yī)保政策和管理的需要及時補充完善，有條件的地方還可以探索長短期協議相結合的動態(tài)協議管理辦法。

　　四是經辦機構和定點醫(yī)藥機構要嚴格履行服務協議，社保行政部門要加強行政監(jiān)管，同時要拓寬監(jiān)督途徑、創(chuàng)新監(jiān)督方式，動員社會各界參與醫(yī)療保險監(jiān)督。

　　強化監(jiān)管，為參保人提供更好服務

　　目前，我國已基本實現“全民醫(yī)保”，三項醫(yī)保參?？側藬颠_到13億。取消醫(yī)保兩定資格審查會給廣大參保者就醫(yī)購藥帶來哪些影響？

　　人社部醫(yī)保司負責人表示，取消兩定資格審查，簡化了定點醫(yī)藥機構的確定環(huán)節(jié)，有利于各級各類以及不同所有制的醫(yī)藥機構公平競爭，有利于將更多質量好、價格合理的醫(yī)藥機構納入醫(yī)保協議管理范圍，為廣大參保人員提供更加優(yōu)質、便利的服務。

　　政府部門將強化監(jiān)管，從重準入轉向重管理，著重加強事中、事后監(jiān)管，通過服務協議明確經辦機構和醫(yī)藥機構雙方的權利義務，規(guī)范醫(yī)藥機構服務行為，完善退出機制，提高管理效率。在定點醫(yī)藥機構確認由“兩步走”變“一步走”的過程中，進一步體現公開、透明、平等，將定點機構的條件及簽約流程、規(guī)則、結果等面向社會公開，引入參保人和社會多方共同參與醫(yī)藥機構評估，建立充分溝通協商的談判機制，促進醫(yī)藥機構為患者提供良好服務。

　　針對參保者反映較多、矛盾較為突出的部分醫(yī)藥機構存在的不合理醫(yī)療甚至欺詐騙保行為，醫(yī)保部門將通過強化協議管理、完善退出機制等措施，促其規(guī)范服務，維護參保人員權益和基金安全。《 人民日報 》（ 2015年12月16日 14 版）