保險糾紛日增雙方各有責(zé)任

 原標(biāo)題：保險糾紛日增雙方各有責(zé)任

　　制表、漫畫／高岳

　　□　本報記者　黃潔　本報實習(xí)生　蔣萌

　　權(quán)威數(shù)據(jù)顯示,2014年我國保險業(yè)保費收入首次突破2萬億元,年增長接近20%,躋身世界前四,幾乎每天都有十多個新的保險產(chǎn)品上市。而與此同時,從北京法院的統(tǒng)計情況來看,保險類糾紛的數(shù)量也呈現(xiàn)同步增多趨勢,且新的糾紛類型也在不斷涌現(xiàn)?！斗ㄖ迫請蟆酚浾呷涨皬谋本┦械谒闹屑壢嗣穹ㄔ毫私獾?保險糾紛的增多與保險行業(yè)誠信缺失、保險就業(yè)人員素質(zhì)參差不齊、保險合同條款設(shè)計復(fù)雜、理賠難等因素有著緊密的聯(lián)系,而消費者自身存在的違法、違約、欠缺風(fēng)險意識等原因,也是引發(fā)保險糾紛不可忽視的問題。

　　意外死亡未尸檢遭拒賠

　　談及保險合同投保人“理賠難”,王某的家人可謂深有感觸。

　　王某的家在農(nóng)村,只身在外打工。去年,王某所在的公司投保了華平團(tuán)體意外傷害保險,并附加有團(tuán)體定期壽險和意外傷害醫(yī)療保險。投保后不久就趕上農(nóng)忙時節(jié),王某從公司趕回家務(wù)農(nóng),誰知到家門口了,卻一頭栽在大壩下,再也沒醒過來。當(dāng)堂弟發(fā)現(xiàn)時,王某已是瞳孔放大、心跳呼吸停止,臉上蓋滿了塵土。經(jīng)過村醫(yī)檢查確認(rèn),其已死亡。第二天上午,村里就幫助家人將王某下葬。

　　對于王某的死亡,村委會出具了證明,證實王某“打工期間回家種地時,于2014年4月18日19時許在自家門前不慎摔掉壩下,經(jīng)王某堂弟、黃某發(fā)現(xiàn)找來村醫(yī)驗證已意外死亡。”當(dāng)?shù)嘏沙鏊S后在該證明上加蓋了公章,并出具了死亡證明信及死亡注銷信息。

　　拿著這些材料,王某的家人便向保險公司申請理賠,誰知保險公司明確表示拒絕賠償,理由是:“王某死亡后沒有進(jìn)行尸檢就土葬,導(dǎo)致現(xiàn)在死亡原因不明。”

　　記者看到,在王某公司簽訂的保險合同中,對屬于賠償范圍的“意外傷害”的表述為“指以外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的客觀事件為直接且主要原因?qū)е碌纳眢w傷害”。而且,這一條款并不在“責(zé)任免除條款”的范圍內(nèi),也沒有像其他免責(zé)條款一樣,作字體、符號或其他明顯標(biāo)志的提示。對于這樣一項規(guī)定,保險公司的解釋是,要提供醫(yī)院、公安機關(guān)開具的證明,以證明死亡的具體原因,或者采取尸檢等方式以確定死因,否則不能賠。

　　王某已經(jīng)入土為安,家屬怎么可能再對其進(jìn)行尸檢?無奈之下,家屬只好將保險公司訴至法院。經(jīng)過兩審法院審理,保險公司最終敗訴,被責(zé)令給付王某親屬保險金30萬元。

　　王某家人雖然最終勝訴,其間周折卻讓他們對保險望而生畏,而同樣的尷尬,近年來在投保人中其實并不少見。例如,有的保險公司要求,車輛上劃痕達(dá)7到8個面就需要報警,并由警察開具證明；為孫子投保的保險到期,辦理領(lǐng)取業(yè)務(wù)時被要求出具“爺孫關(guān)系證明”；車被冰雹砸出坑,要開氣象證明……這些千奇百怪的證明,讓很多投保人怨聲載道。

　　保險條款說明不到位惹糾紛

　　對于上述現(xiàn)象,北京市第四中級人民法院民商事審判庭負(fù)責(zé)人馬軍認(rèn)為,保險人不能夠僅以保險相對人提供的證明和資料不足以確認(rèn)保險事故的性質(zhì)、原因等為由就簡單拒賠。

　　據(jù)馬軍介紹,保險法明確規(guī)定了投保人、被保險人或者受益人有及時通知的義務(wù),如果故意或者因重大過失沒有及時通知,導(dǎo)致事故原因等難以確定時,保險人不承擔(dān)賠償或者給付保險金責(zé)任。這樣一條規(guī)定也寫進(jìn)了王某的保險合同條款中。但應(yīng)該如何理解這一規(guī)定,實踐中卻有著不同的看法,保險公司認(rèn)為,當(dāng)事人提供的證據(jù)應(yīng)該足以確定保險事故的原因,可這對于很多的類似王某的投保人來說卻明顯不太現(xiàn)實。

　　“保險法只是對當(dāng)事人的通知義務(wù)進(jìn)行了概括性的規(guī)定,至于通知時間、證明材料的提交、死亡原因的查明等,都要依賴于保險合同更加細(xì)致地進(jìn)行明確。也就是說,如果要求投保人、被保險人或者受益人履行更具體的義務(wù),就應(yīng)當(dāng)明確約定,或者進(jìn)行明確的提示說明。”馬軍說,比如在王某案件中,保險公司要求采取尸檢的方式確定死因,可這樣的要求在保險合同中并沒有約定,保險公司也沒有進(jìn)行過提示,使得投保人等在訂立合同時預(yù)計不到需要進(jìn)行“尸檢”的復(fù)雜程序,也就無法在支付保險金時考慮到這一因素,如果要求其照此履行顯然有失公平。

　　在北京,保險合同糾紛已經(jīng)實行相對集中管轄,北京四中院與北京鐵路運輸法院負(fù)責(zé)審理北京全市80%以上的保險糾紛案件。北京四中院日前發(fā)布的相關(guān)調(diào)研情況顯示,保險糾紛頻發(fā)與保險行業(yè)存在諸多不規(guī)范情形有密切聯(lián)系,而其中大部分都涉及到對保險條款的說明和解釋問題。這些不規(guī)范行為包括,保險代理人對免責(zé)條款沒有盡到提示說明義務(wù)；保險代理人對保險的類型、責(zé)任范圍等內(nèi)容不進(jìn)行全面介紹,導(dǎo)致投保人錯誤選擇保險類型；保險條款字體過于小,以致難以閱讀,而免責(zé)條款的加重加粗提示也難以辨認(rèn)；保險代理人素質(zhì)不高,對保險合同內(nèi)容不能解釋清楚；投保單與保險單內(nèi)容記載不一致,保險公司不能作出合理解釋,不能證明投保人知曉保險單上的免責(zé)條款；在保險理賠過程中,不考慮事故發(fā)生的現(xiàn)實狀況,機械理解保險合同,造成理賠難等。

　　消費者不誠信不仔細(xì)無法獲賠

　　與此同時,四中院的調(diào)研結(jié)果也顯示,很多糾紛的發(fā)生與投保人的行為也不無關(guān)系。有些消費者自身就存在著違約甚至違法的行為,或者不如實告知保險公司真實情況,導(dǎo)致保險合同解除,事故之后難以獲賠。實踐中最常見的就是隱瞞病情、病史買保險,在接受保險代理人詢問時不承認(rèn)自己患有糖尿病、酒精肝、體檢指數(shù)異常等病癥。此外,還有些消費者,在保險標(biāo)的的危險程度增加時,不及時告知保險公司。例如車輛投保時,保單載明的使用性質(zhì)為“非營業(yè)貨車”,可在保險期間內(nèi),被保險的機動車改為營業(yè)運輸,特別是在未經(jīng)交通運輸管理部門核發(fā)營運證書卻進(jìn)行非法運輸時,發(fā)生意外事故的幾率將會明顯增加。這時,投保人就應(yīng)當(dāng)及時書面通知保險公司,保險公司相應(yīng)有權(quán)選擇增加保費或者解除合同,否則保險公司不承擔(dān)賠償責(zé)任。

　　馬軍還告訴記者,除了隱瞞情況的“故意”外,還有一部分消費者熱衷于在網(wǎng)絡(luò)上自行選擇保險產(chǎn)品,一不小心就給自己帶來了不小的麻煩。

　　前段時間,被網(wǎng)友熱議的“老人摔倒扶不扶”問題催生了一個全新的險種:扶老人險。該保險產(chǎn)品在網(wǎng)絡(luò)上推出后僅3天,就有2.6萬人投保,網(wǎng)站還底氣十足地打出了廣告:“你敢扶,我敢賠”?？珊芏嗳藳]有注意到,這個險種可不是遇到“碰瓷”老人就能獲賠,該保險產(chǎn)品的條款中明確寫著,遇意外狀況,最高可獲賠兩萬元“法律訴訟費用”。也就是說,被保險人必須因扶老人的行為進(jìn)入到訴訟階段才能獲賠,如果由公安機關(guān)處理或者干脆“私了”,保險公司是不賠的。

　　這種有點“噱頭”意味的險種在網(wǎng)絡(luò)上并不少見,可大多數(shù)投保人在網(wǎng)上進(jìn)行購買操作時,幾乎都不會認(rèn)真閱讀網(wǎng)站明示的投保聲明和保險條款,最多只是粗略了解了保險的險種和收費標(biāo)準(zhǔn),甚至對保險條款中已經(jīng)加粗提示的免責(zé)條款也都懶得看。

　　陳先生就曾吃過這樣的虧。他在網(wǎng)上購買了一份旅行意外傷害保險,同時附加了旅行附加交通意外身故特約保險及附加高風(fēng)險運動意外傷害保險。保險條款中已經(jīng)明確寫明,只對被保險人在旅行期間因遭受意外傷害事故導(dǎo)致身故、傷殘或醫(yī)療費用支出進(jìn)行賠償,附加的高風(fēng)險運動意外傷害保險從屬于主保險合同,主合同的條款為附加保險合同的構(gòu)成部分。

　　保險期內(nèi),陳先生因在自家樓下公園玩滑板摔傷,為此向保險公司報案,結(jié)果遭遇拒賠。據(jù)陳先生說,他是自己在網(wǎng)上選的保險,目的是要投保高風(fēng)險運動的意外傷害險,當(dāng)時選的那個附加險中并沒有寫明“旅行”的字樣。但他卻沒有仔細(xì)閱讀主險的保險條款,導(dǎo)致最終無法獲賠。

　　化解糾紛專業(yè)力量不可少

　　據(jù)了解,因為保險合同的專業(yè)性較強,一旦因保險理賠問題發(fā)生了糾紛,誰有權(quán)解釋相關(guān)條款通常會成為訴訟和調(diào)解中的矛盾焦點。鑒于糾紛訴訟和調(diào)解工作中經(jīng)常遇到此類解釋條款的問題,部分省市的法院借助訴調(diào)對接機制,讓保險行業(yè)專家,以及由當(dāng)?shù)乇１O(jiān)會推選的調(diào)解員參與解釋調(diào)解工作中的遇到的解釋條款的問題。

　　北京四中院日前就與北京保險行業(yè)協(xié)會簽訂了《關(guān)于推進(jìn)保險糾紛訴調(diào)對接機制的實施意見》,其中明確約定法院審判程序的各個階段,包括庭審前、庭審中及庭審后至法院宣判前,都可以委托保險協(xié)會介入調(diào)解。法院在審理案件過程中發(fā)現(xiàn)疑難或典型性問題的,也可以邀請保險協(xié)會有關(guān)專家和調(diào)解員旁聽庭審并協(xié)助法官進(jìn)行調(diào)解,保險協(xié)會可以提供專業(yè)意見或行業(yè)建議供法官參考。同時,法院在案件審理和訴調(diào)對接中發(fā)現(xiàn)的保險公司在運營中存在瑕疵、不規(guī)范行為以及經(jīng)營中的風(fēng)險,可以通過多種方式向保險協(xié)會提出整改意見,由保險協(xié)會負(fù)責(zé)督促保險公司進(jìn)行整改。借此,一方面引入專業(yè)的力量,促進(jìn)糾紛的有效化解；另一方面,則借助案件辦理促進(jìn)保險企業(yè)的規(guī)范經(jīng)營。

　　據(jù)北京四中院院長吳在存介紹,目前該院通過訴調(diào)對接機制調(diào)解成功的案件,都做到了在開始調(diào)解后的30個工作日內(nèi)結(jié)案并執(zhí)行。且在該院與北京鐵路運輸法院審理的1500余件保險糾紛案件中,調(diào)撤率接近60%,自動履行率達(dá)到了100%。

　　記者還了解到,目前,保險行業(yè)還在嘗試解決某些保險事故中投保人證明難度大的問題,其中一項有效的措施即代位求償權(quán)的改革。

　　例如天津、四川等地正在推行機動車輛保險方面保險公司代位求償權(quán)的相關(guān)改革,投保人只需要向保險公司提交一些必要的證據(jù),再由保險公司向?qū)ΡｋU事故負(fù)有責(zé)任的第三人索賠,訴訟期間的證明責(zé)任則由保險公司承擔(dān)。比如機動車輛停放在小區(qū)車庫,遇其他火源引燃而產(chǎn)生損失,經(jīng)消防部門認(rèn)定,起火原因可能來自于車輛上方。那么投保人就可以根據(jù)機動車損失險合同向保險公司索賠,保險公司進(jìn)行理賠后,再向物業(yè)公司進(jìn)行追償。至于找監(jiān)控錄像來證明起火原因,實地勘查車輛上方有無可燃物,則是保險公司所應(yīng)承擔(dān)的證明責(zé)任。